Politique sur la fréquence d’exécution des ordonnances et le paiement

La politique sur la fréquence d’exécution des ordonnances et le paiement établit les critères de paiement des honoraires d’exécution d’ordonnance pour les médicaments pris de façon continue (à long terme).

La présente politique s’applique à toutes les personnes inscrites aux Régimes de médicaments du Nouveau-Brunswick, qui regroupent le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB), le Régime médicaments du Nouveau-Brunswick (Plan D) et d’autres programmes financés par le gouvernement, dont le Programme extra-mural (Plan W). 

Cette politique vise toutes les demandes de remboursement concernant des médicaments sous forme pharmaceutique orale solide pris sur une base régulière. Les médicaments pris de façon régulière sont ceux servant à traiter les problèmes chroniques à long terme, comme l'hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle ou le diabète. Les médicaments devant être pris « au besoin » et dont l’ordonnance est exécutée sur une base régulière sont également visés par la présente politique. Les médicaments utilisés pour le traitement du trouble lié à l’usage d’opioïdes qui sont assujettis aux exigences en matière de provision de la directive professionnelle sur le traitement par agonistes opioïdes de l’Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick sont exclus de cette politique (p. ex. buprénorphine/naloxone, morphine à libération lente).

La fréquence de l’exécution d’une ordonnance est déterminée par le pharmacien en collaboration avec le patient et les autres fournisseurs de soins de santé impliqués dans les soins du patient. Les médicaments pris en continu doivent être délivrés selon un nombre de jours approprié pour le produit et le patient, jusqu’à 100 jours à la fois.

Objectif de la politique

Cette politique limite le paiement des honoraires d’exécution d’ordonnance pour les médicaments délivrés plus fréquemment que tous les 28 jours. Si les critères pour le paiement des honoraires d’exécution d’ordonnance en vertu de la politique ne sont pas remplis, les pharmacies ne sont admissibles qu’au remboursement partiel des honoraires d’exécution d’ordonnance (pas plus d’un honoraire d’exécution d’ordonnance tous les 28 jours).

Les pharmacies sont admissibles au remboursement d'un honoraire d’exécution d’ordonnance par demande de remboursement pour les médicaments délivrés pour une période de 28 à 100 jours. Pour la plupart des patients, les médicaments pris en continu peuvent être délivrés pour un approvisionnement de 100 jours.

Modification de la posologie : Les pharmacies sont admissibles à deux honoraires d’exécution d’ordonnance par période de 28 jours si la demande de remboursement pour la nouvelle dose d’un médicament existant est faite dans les 28 jours suivant la demande précédente.

Modification d’horaire : Les pharmacies peuvent présenter des demandes de remboursement à l’avance pour composer avec les jours fériés, les vacances des patients ou d’autres conflits d’horaire. Cependant, sur une période de 84 jours, les pharmacies peuvent uniquement demander des honoraires d’exécution d’ordonnance trois fois pour des médicaments pris de façon continue.

Personnes qui vivent établissements particuliers (y compris les maisons de soins infirmiers, les établissements résidentiels pour adultes et les établissements correctionnels) : Les pharmacies peuvent soumettre deux demandes de remboursement et demander des honoraires d’exécution pour chacune d’entre elles si le même médicament et la même dose ont été prescrits pour une prise en continu, mais aussi au besoin (p. ex., lorazépam 1 mg trois fois par jour et 1 mg au besoin au coucher).

Personnes vivant dans un établissement, y compris les foyers de soins, les établissements résidentiels pour adultes et les établissements correctionnels

À l’exception du commencement d’un nouveau médicament et des changements de posologie, les pharmacies qui délivrent des médicaments selon un horaire hebdomadaire, bihebdomadaire ou autre sont seulement admissibles au remboursement d’une partie des honoraires d’exécution d’ordonnance (voir la section Soumissions des demandes de remboursement ci-dessous.) Les pharmacies ne sont pas admissibles au remboursement d'honoraires d’exécution d’ordonnance supplémentaires, peu importe si une exécution quotidienne, hebdomadaire ou autre plus fréquente a été prescrite ou demandée.

Les pharmacies peuvent soumettre deux demandes de remboursement et sont admissibles au paiement partiel des honoraires d’exécution pour chacune des demandes de remboursement si le même médicament et la même dose ont été prescrits pour une prise en continu, mais aussi au besoin (p. ex., lorazépam 1 mg trois fois par jour et 1 mg au besoin au coucher). 

Les pharmacies sont admissibles à deux honoraires d’exécution d’ordonnance par période de 28 jours dans les cas suivants :

• Nouveaux médicaments* administrés : si la demande initiale porte sur un approvisionnement de moins de 28 jours et qu’une demande ultérieure pour le même médicament est délivrée dans les 28 premiers jours.
• Modification de la posologie : si la demande de remboursement pour la nouvelle dose d’un médicament existant est faite dans les 28 jours suivant la demande précédente.
  
  * Les nouveaux médicaments sont ceux qui n’ont pas été pris au cours des 12 derniers mois. Le système d’analyse n’envoie pas de message électronique à la pharmacie si le patient a déjà pris le médicament dans les 12 derniers mois. Le pharmacien doit vérifier si le patient a pris le médicament au cours des 12 derniers mois.

Personnes ne vivant pas dans un établissement

Les pharmacies sont admissibles au remboursement de deux honoraires d’exécution d’ordonnance par période de 28 jours dans les cas suivants :

• Nouveaux médicaments* administrés : si la demande initiale porte sur un approvisionnement de moins de 28 jours et qu’une demande ultérieure pour le même médicament est délivrée dans les 28 premiers jours.
• Modification de la posologie : si la demande de remboursement pour la nouvelle dose d’un médicament existant est faite dans les 28 jours suivant la demande précédente.     
  
  * Les nouveaux médicaments sont ceux qui n’ont pas été pris au cours des 12 derniers mois. Le système d’analyse n’envoie pas de message électronique à la pharmacie si le patient a déjà pris le médicament dans les 12 derniers mois. Le pharmacien doit vérifier si le patient a pris le médicament au cours des 12 derniers mois.

Les pharmacies peuvent facturer des honoraires d’exécution d’ordonnances partiels pour les patients qui reçoivent des ordonnances plus fréquentes sans documentation particulière (p. ex. le quart des honoraires tous les 7 jours.) Voir la section Soumissions des demandes de remboursement ci-dessous.

Pour qu’une pharmacie soit admissible à plus d’une facturation d’honoraires d’exécution d’ordonnance tous les 28 jours, des critères précis doivent être remplis et des documents sont requis comme indiqué ci-dessous :

a)    Honoraires d’exécution d’ordonnance pour les médicaments délivrés pour une durée de 7 à 27 jours :

Le traitement du patient ne peut pas être pris en charge lorsqu’il est délivré sous la forme d’un approvisionnement de 28 jours et au moins un des facteurs suivants concernant le patient doit s'appliquer :

• Risque de mauvais usage, d’abus ou de détournement de médicaments
• Patient qui n’est pas en mesure de suivre le régime posologique d’une plaquette calendrier de 28 jours en raison d’un déficit cognitif, d’une incapacité mentale, d’un trouble psychiatrique ou d’une déficience physique
• Patient qui n’a pas de domicile fixe et qui est susceptible de se faire voler ou de perdre ses effets personnels
• Médicaments dont la prise exige des examens de laboratoire fréquents aux fins de surveillance thérapeutique (p. ex., clozapine)

Les documents devant être fournis par les pharmacies sont décrits ci-dessous.

b)    Honoraires d’exécution d’ordonnance pour les médicaments délivrés pour un approvisionnement de 1 à 6 jours :

Pour qu’une pharmacie puisse bénéficier de plus du quart d’un honoraire d’exécution d’ordonnance tous les 7 jours :

• le médicament doit présenter un risque élevé de dépendance, de mauvais usage ou d’abus (le médicament doit appartenir à l’une des catégories suivantes : narcotique, drogue contrôlée, benzodiazépine ou autre substance ciblée, anticonvulsivant, antidépresseur, antimaniaque, antipsychotique ou hypnotique), et
• la prise de médicaments du patient ne peut pas être gérée lorsque celui-ci reçoit un approvisionnement de 7 jours, et
• au moins un des facteurs suivants concernant le patient doit s’appliquer :
  • Risque de surdose intentionnelle
    
  • Antécédents de mauvais usage, d’abus ou de détournement de médicaments
    
  • Déficit cognitif, incapacité mentale, trouble psychiatrique ou déficience physique grave
    

Les documents devant être fournis par les pharmacies sont décrits ci-dessous.

Médicaments délivrés pour une durée de 28 à 100 jours

Reportez-vous à la page Soumissions des demandes de remboursement

Médicaments délivrés pour une durée de 1 à 27 jours qui sont admissibles à des honoraires d’exécution d’ordonnance supplémentaires

Les demandes de remboursement doivent être soumises au moyen du code d’intervention ER de l’APhC et doivent répondre aux critères applicables.

Médicaments délivrés pour une durée de 1 à 27 jours qui ne sont pas admissibles à des honoraires d’exécution d’ordonnance supplémentaires

Le système d’analyse ne peut pas identifier toutes les situations pour lesquelles un médicament est utilisé de façon continue :

• Les demandes de remboursement présentées pour des médicaments qui servent à traiter les problèmes de santé chroniques à long terme (p. ex., l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle ou le diabète) et qui sont facturées pour moins de 28 jours seront refusées.
• Les demandes de remboursement présentées pour des médicaments qui sont pris durant de courtes périodes, mais de façon continue (p. ex., traitement aux corticostéroïdes à long terme ou antibiothérapie prophylactique) ne seront pas refusées, mais la politique s’applique.

Afin de se conformer à la présente politique, les pharmacies pourraient devoir indiquer des honoraires d’exécution d’ordonnance nuls ou partiels pour certaines demandes de remboursement.

•  Approvisionnement hebdomadaire (approvisionnement de 7 jours)
• Ces demandes de remboursement doivent être présentées au moyen du code « P » (dans le champ relatif aux services spéciaux) pour un approvisionnement de sept jours, et un remboursement maximal équivalent au quart des honoraires d’exécution d’ordonnance applicables.
• Approvisionnement de 1 à 27 jours (à l’exception des approvisionnements de 7 jours)

Les demandes de remboursement doivent être soumises au moyen du code d’intervention ER de l’APhC en utilisant une des options suivantes :

1. Les demandes de remboursement doivent être soumises avec des honoraires d’exécution partiels, calculés en divisant les honoraires d’exécution applicables par 28, puis en les multipliant par le nombre de jours d’approvisionnement soumis.
   Exemples :
   - Les demandes de remboursement soumises pour un approvisionnement de 10 jours doivent être soumises avec des honoraires d’exécution d’ordonnance de 3,93 $ si les honoraires d’exécution d’ordonnance applicables sont de 11 $ (11 $ divisé par 28 et multiplié par 10).
   - Les demandes de remboursement soumises pour un approvisionnement de 14 jours doivent être soumises avec la moitié des honoraires d’exécution d’ordonnance applicables.
   
   
2. Une demande de remboursement au cours d’une période de 28 jours, ou trois demandes de remboursement au cours d’une période de 84 jours, peuvent être soumises avec les honoraires d’ordonnance applicables. Toute autre demande de remboursement au cours de ces périodes doit être soumise avec des honoraires d’exécution nuls.
   Exemples :
   - Demandes de remboursement soumises pour un approvisionnement de 5 jours : Une demande de remboursement peut être facturée avec les honoraires d’exécution d’ordonnance applicables et cinq demandes de remboursement doivent être soumises avec des honoraires d’exécution d’ordonnance nuls sur une période de 28 jours.
   - Demandes de remboursement soumises pour un approvisionnement de 21 jours : Trois demandes de remboursement peuvent être facturées avec les honoraires d’exécution d’ordonnance applicables et une demande de remboursement doit être soumise avec des honoraires d’exécution d’ordonnance nuls sur une période de 84 jours.

Nouvelle soumission d’une demande de remboursement refusée

Si une demande de remboursement est refusée, elle peut être soumise à nouveau en utilisant le code d’intervention ER de l’APhC avec les honoraires d’exécution d’ordonnance applicables pour la raison suivante :

• Nouveaux médicaments administrés
• Changements de posologie
• Médicaments qui ne sont pas pris en continu (p. ex. usage ponctuel, selon les besoins)
• Ententes visant les congés
• Préparations extemporanées (médicaments composés)
• Les critères pour des honoraires d’exécution d’ordonnance supplémentaires sont remplis

La copie papier de l’ordonnance constitue une documentation suffisante pour justifier le remboursement des honoraires d’exécution d’ordonnance pour les types de demandes suivants :

• Nouveaux médicaments administrés
• Changements de posologie
• Médicaments qui ne sont pas pris de façon continue
• Ententes visant les congés

Pour les médicaments délivrés pour une durée de 1 à 27 jours et qui répondent aux critères des honoraires d’exécution d’ordonnance supplémentaires, un formulaire pour l’exécution d’ordonnance fréquente doit être rempli pour chaque patient :

• Le « formulaire de justification pour l’exécution d’ordonnance fréquente pour 7 à 27 jours de provision » doit être rempli chaque année pour les médicaments délivrés pour un approvisionnement de 7 à 27 jours.
• Le « formulaire de justification pour l’exécution d’ordonnance fréquente pour 1 à 6 jours de provision » doit être rempli chaque année pour les médicaments délivrés pour un approvisionnement de 1 à 6 jours.

Formulaires de justification pour l’exécution d’ordonnance fréquente :

• Vous pouvez indiquer plus d’un médicament par formulaire.
• Un nouveau formulaire est nécessaire pour un nouveau médicament commencé après qu’un formulaire ait été rempli et daté.
• Il n’est pas nécessaire d’envoyer les formulaires aux Régimes de médicaments du Nouveau-Brunswick.
• Il doit être conservé pendant le délai de conservation précisé dans la Loi sur la Pharmacie du Nouveau-Brunswick et les règlements et directives qui en découlent.

Toutes les demandes soumises aux Régimes aux fins de remboursement pourraient faire l’objet d’une vérification et d’un recouvrement. Des renseignements supplémentaires concernant la vérification et le recouvrement sont disponibles sur la page Web.

Les formulaires remplis doivent être conservés dans le dossier par la pharmacie et être facilement accessibles aux fins de vérification. Les Régimes de médicaments du Nouveau-Brunswick n’accepteront pas les formulaires d’autorisation d’exécution d’ordonnance fréquente remplis après qu’une pharmacie a été avisée qu’elle fera l’objet d’une vérification.