Gouvernement du Nouveau-Brunswick

À noter qu'une demande doit être remplie pour chaque propriété visée par une demande d'exemption.

 

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Numéros de téléphone:


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 (S'il diffère du requérant)

 

 

  Numéros de téléphone:

 

 

 

 

 

 

 

On peut consulter les cartes des champs de captage au bureau du Ministère de l'Environnement et Gouvernements locaux au bureau de l'enregistrement local de Services Nouveau-Brunswick.

 

Bien-fonds:


NID       

 

Zone (A, B ou  C)

 
 A
 B
 C
 
 
 A
 B
 C
 
 
 A
 B
 C

Vous pouvez déterminer le numéro d'identification de la parcelle (NID) en vérifiant votre facture d'impôt foncier ou en téléphonant à Services Nouveau-Brunswick (SNB) au 1 888 762-8600.

Une carte doit être incluse pour chaque bien-fonds.

 

Type d'utilisation de terrain :

Cochez une des réponses suivantes qui décrit le mieux l'utilisation de votre bien-fonds :


 
 Résidentiel
 Industriel
 Forestier
 Commerciel
 Agricole
 Institutionnel
 Autre

 

Description de l'utilisation du terrain:

Décrivez brièvement l'utilisation du bien-fonds et dites si l'utilisation est existante ou proposée (p. ex. station service existante, exploitation de nettoyage à sec existante, nouvelle scierie, etc.)


 

Description de l'utilisation ou du stockage do produit chimique:

Fournissez une liste des produits chimiques ou d'autres substances (y compris produits pétroliers) qui seront utilisés ou entreposés sur les lieux et indiquez les quantités normales de stockage.


 

Note : Vous devez inclure l'âge de tous les réservoirs de stockage de pétrole sur la propriété (ceci peut être trouvé sur une marque d'indentification en métal fixée au réservoir d'huile), la date d'installation et date d'échéance de garantie si connu.



Avez-vous déjà demandé une exemption à la ministre?


 
 Oui
 Non

Si oui, indiquez le numéro de référence :


 

J'atteste par les présentes que l'information ci-dessus est exacte au mieux de mes connaissances.